Tabaquismo y riesgo coronario

El tabaquismo es la principal causa de muerte prematura evitable en el mundo. Es responsable de 5 millones de muertes anuales, cifra que podría duplicarse en el 2030. En Argentina una de cada tres personas fuman y mueren 49.000 argentinos al año por causas relacionadas con el tabaco. La prevalencia en los profesionales de la salud es similar a la de la población general. Por lo tanto, ¿como será la magnitud del problema, si los propios profesionales de la salud se encuentran dentro de esta? Un 15% de los gastos en salud es absorbido por patologías relacionadas con el tabaco. La tendencia mundial indica que el hábito del trabajo se está desplazando hacia: - mujeres jóvenes - niños y adolescentes - niveles socioeconómicos bajos y - países en desarrollo En el 2006 se publicó una encuesta en "The Lancet" realizada a chicos de entre 13 y 15 años, en diferentes lugares del mundo. Donde se evidencia que aproximadamente un 17% de ese grupo etario, de todo el mundo, ya habían tenido contacto con el tabaco. Encuestas realizadas en América demuestran que este porcentaje es más alto (alrededor del 22%). ¿Cuál es la fisiopatología y por qué el tabaquismo genera enfermedades cardiovasculares? Se sabe que el endotelio es un órgano capaz de sintetizar innumerables sustancias, que participan en el equilibro entre la inflamación y la antiinflamación, entre la trombosis y la fibrinólisis, entre la vasodilatación y la vasoconstricción, y en la proliferación celular. El cigarrillo lo que hace es desequilibrar todas esas funciones que tiene el endotelio, y lo hace desde situaciones muy precoces. Lo primero que se altera es la secreción de óxido nítrico, produciendo un desequilibrio de la vasoconstricción. Al mismo tiempo hay una síntesis elevada de endotelina 1, poderoso vasoconstrictor, además de aumentar las moléculas de adhesión en el endotelio, permitiendo que monocitos y células inflamatorias pasen con mayor facilidad al subendotelio, participando activamente del proceso de ateroesclerosis. Además el cigarrillo aumenta la agregabilidad plaquetaria en forma directa por tóxicos y en forma indirecta a través de la disfunción endotelial, lo que hace que se secreten sustancias como el tromboxano o el ADP. Y por si esto fuera poco, también aumenta el fibrinógeno y la trombina, generando un estado pro-trombótico. La nicotina produce también un estímulo pro-simpático a nivel del SNC y del SNA, aumentando la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, lo cual es perjudicial para el corazón a mediano y largo plazo. Se produce por otro lado una alteración de la coagulación, ya que aumenta el fibrinógeno, el factor VII, la agregación plaquetaria, los niveles de trombina y disminuye la fibrinólisis. A nivel lipídico también el cigarrillo produce cambios, como aumento de triglicéridos y LDL pequeñas y densas (que son las LDL más aterogénicas), y disminuye el HDL, que es el encargado de quitar el colesterol de las paredes de las arterias. Finalmente, disminuye la oferta de oxígeno, aumentando las carboxihemoglobinas. El tabaco, por lo tanto, actúa a nivel de toda la cadena de la ateroesclerosis. O sea, en los niveles más precoces como en los terminales, donde actúa como gatillo para producir el accidente de placa y el evento cardiovascular. Aumenta la adhesión endotelial de leucocitos y monocitos, y aumenta la permeabilidad vascular, permitiendo que las células inflamatorias migren al subendotelio. Además hay migración de células musculares lisas que transforman las células espumosas, que son los macrófagos que fagocitan las moléculas de LDL que han pasado al endotelio, donde hay mayor agregabilidad plaquetaria. Si observamos cómo se va formando la placa de ateroesclerosis, con un score lipídico central y un score fibroso que la protege, podemos decir que cuando esa placa se accidenta el tabaquismo puede actuar fácilmente como gatillo. Es decir, cuando la misma se erosiona se produce una hemorragia interplaca, trombosis y evento coronario. Pero ¿qué impacto tiene en términos reales el tabaquismo en cuanto a la morbimortalidad? Nosotros en la clínica contamos con un estudio muy fidedigno para detectar ateroesclerosis precoz, que consiste en medir en la carótida el grosor íntimo medio (IMT). ¿Vale la pena dejar el hábito de fumar? En lo que respecta a enfermedad coronaria (que incluye IAM, angina inestable, reestenosis que se puede producir con angioplastía previa, enfermedad de los puentes venoso en un paciente que fue intervenido quirúrgicamente o muerte súbita) hay que esperar 5 años para que se revierta el efecto del tabaquismo y los niveles de riesgos se equiparen con los de los no fumadores. Hay riesgos que se equiparan más rápidamente, como en el caso del ACV o el EPOC, y en otros hay que esperar muchos más años. Por ejemplo, hay que esperar 10 años para equiparar el riesgo de muerte total o enfermedad vascular periférica; y entre 10 y 15 años para igualar el riesgo de cáncer. Un estudio más reciente analizó a poblaciones de fumadores, con un promedio de edad de 50 años, que fumaban 30 cigarrillos por día en promedio y el 60% eran hombres. A un grupo le indicaron una estrategia intensiva por 10-12 semanas que incluía grupos terapéuticos y parches de nicotina. Al otro grupo le hicieron el seguimiento habitual. Ellos evaluaron, luego de un seguimiento de 14 años, mortalidad total y vieron que el grupo de intervención tuvo 8.8 muertes por cada 1.000 pacientes por año versus 10.3 muerte en el otro grupo. Esto representa un 18% más de muertes en promedio, con una significación estadística importante. Esto fue a expensas de disminución de enfermedad cardiovascular y de cáncer de pulmón. En cuanto al tabaquismo pasivo, Argentina tiene los mayores niveles de América Latina de exposición al humo de tabaco ajeno. En el mundo la población está expuesta a un 67% en los hogares y a un 90% en los lugares públicos al tabaquismo pasivo. Hablar de corriente secundaria, que es el humo que sale de la punta del cigarrillo, es hablar de mucha mayor toxicidad que la que tiene la corriente primaria, que es el humo que exhala el fumador. Se dice que respirar el aire del ambiente contaminado por el humo de tabaco equivale a fumar entre 5 y 6 cigarrillos por día. En el 2006 se publico en New England Journal of Medicine un meta-análisis que incluyó 18 estudios (10 de cohorte y 8 de control) mostrando que el riesgo relativo para enfermedad coronaria era de 1.25 (25% más) en quienes estaban sometidos a tabaquismo pasivo, con respecto a quienes no lo tenían. También se demostró en este meta-análisis que cuanto mayor era la exposición al humo del cigarrillo, mayor era el riesgo. Además se vio que el tabaquismo no sólo aumenta los riesgos de enfermedad coronaria, sino que hubo: - un 30% más de cáncer de pulmón - en los niños hasta llegó a duplicar el asma - hubo un 2.5 de riesgo relativo para muerte súbita del lactante y - 50% más de infecciones respiratorias. ¿Contamos con herramientas útiles para incrementar la cesación del tabaquismo? Se hizo una revisión de 17 estudios clínicos randomizados para evaluar qué impacto tenía el consejo médico sobre la gestación, encontrando una diferencia absoluta no relativa de 2.5% en la tasa de abandono. Estos análisis se hicieron generalmente luego de un seguimiento de 6 meses. Es decir, el sólo hecho de mencionar en la consulta qué es el tabaquismo y recomendar dejar de fumar, hacía que de cada 100 fumadores entre 2 y 3 dejaran de hacerlo a los 6 meses. Esto fue mucho más efectivo en los grupos de alto riesgo (por ejemplo, en mujeres embarazadas, en el post IAM y en pacientes que estaban internados). ¿Qué pasa con los fármacos? Se hizo un meta-análisis con parches de nicotina, con una evaluación a los 6 y 12 meses, para evaluar los porcentajes de cesación de fumar. A los 12 meses se observó que el 5.5% de los pacientes del grupo placebo habían dejado de fumar versus 11.2% en el grupo que se había aplicado los parches, lo cual en términos relativos es un porcentaje elevado, pero en términos relativos sigue siendo muy bajo. En cuanto al bupropión en el mismo meta-análisis se observó a los 12 meses un 6.6% de cesación en el grupo placebo y 18.5% en el grupo que recibió la medicación. En todos los casos el riesgo absoluto estuvo por debajo del 20%. En otro meta-análisis, que incluyó 110 estudios randomizados, se analizó la utilización de nicotina en sus diferentes presentaciones (chicle, spray y parche) y se observaron exactamente los mismos resultados. Por su parte, todas las drogas utilizadas (bupropion, nortriptilina y clonidina) demostraron un efecto superior que el placebo en cuanto a la cesación. Hoy la droga de primera elección es la nicotina, y los fármacos antes mencionados se utilizan como segunda línea. Conclusiones ♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación Material extractado del XXII Congreso Argentino de Psiquiatría – APSA 2006, 27 al 30 de abril, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina. Se hizo un estudio para determinar en fumadores qué prevalencia de aterosclerosis precoz por el método de la medición del grosor de la Intima Media Carotidea (IMT) alterado o engrosado, observando que este grupo tenía 50 veces más probabilidades de presentación esta alteración, que la población de no fumadores. Y en los fumadores pasivos esta probabilidad era del 20%. Se ha demostrado que tener el IMT alterado aumenta el riesgo de eventos a mediano y largo plazo. Al mismo tiempo, se sabe que el riesgo de tener un evento coronario fatal (muerte por enfermedad coronaria) se duplica en los hombres que fuman con respecto a quienes no lo hacen, y en las mujeres se cuadriplica el riesgo. Además, en los hombres que fuman el infarto aparece una década antes que en los no fumadores. En cuanto a las mujeres, están más protegidas que los varones y suelen tener el primer evento coronario 10 años después; pero el cigarrillo anula esta diferencia y lo padece igual que aquellos. Tan importante es el tabaquismo para los cardiólogos y clínicos que hacen prevención, que la mayoría de los scores de riesgo que usan en la práctica diaria incluyen al cigarrillo, otorgando puntos, para posteriormente hacer un análisis global del riesgo de ese paciente. Eso de alguna manera nos hace ser más o menos estrictos con las políticas de medicamentos, sobre todo de aquellos que son antilipídicos, antihipertensivos, contra la obesidad, etc. Un estudio descriptivo sobre tabaquismo buscó la prevalencia del riesgo relativo y el riesgo atribuible poblacional en hombres menores de 55 años, que son personas jóvenes y sin comorbilidad, comparado con otros factores de riego tradicionales. Lo que se observó fue un riesgo mayor, de entre 3 y 4 veces, de contraer enfermedades coronarias en quienes fumaban, en ese grupo. Además se analizó el peso específico que tenía cada factor en el riesgo global de la población y la mitad correspondía al cigarrillo. O sea, el cigarrillo explicaba más de la mitad del peso del riesgo.